中国2型糖尿病防治指南（2020年版）摘要二

第七章 2型糖尿病的医学营养治疗

糖尿病医学营养治疗是临床条件下对糖尿病或糖尿病前期患者的营养问题采取特殊干预措施，参与患者的全程管理，包括进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。

一、医学营养治疗的目标

1.促进并维持健康饮食习惯，强调选择合适的食物，并改善整体健康。

2. 达到并维持合理体重，获得良好的血糖、血压、血脂的控制以及延缓糖尿病并发症的发生。

3.提供营养均衡的膳食。为满足个人背景、文化等需求，可选择更多类型的营养丰富的食物，并能够进行行为改变。

二、膳食营养因素

（一）能量

1. 糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。

2.对于所有超重或肥胖的糖尿病患者，应调整生活方式，控制总能量摄入，至少减轻体重5%。

3.建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照105~126 kJ（25~30 kcal）·kg⁻（¹ 标准体重）·d⁻¹计算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整。不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营养治疗。

（二）脂肪

1. 不同类型的脂肪对血糖及心血管疾病的影响有较大差异，故难以精确推荐膳食中脂肪的供能。一般认为，膳食中脂肪提供的能量应占总能量的 20%~30%。如果是优质脂肪（如单不饱和脂肪酸和n⁃3多不饱和脂肪酸组成的脂肪），脂肪供能比可提高到35%。

2.应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。单不饱和脂肪酸和 n⁃3多不饱和脂肪酸（如鱼油、部分坚果及种子）有助于改善血糖和血脂，可适当增加。

3. 参考 2016 年中国居民膳食指南，应控制膳食中胆固醇的过多摄入。

（三）碳水化合物

1.社区动脉粥样硬化危险（ARIC）研究结果显示，碳水化合物所提供的能量占总能量的 50%~55% 时全因死亡风险最低。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可适当降低碳水化合物的供能比。不建议长期采用极低碳水化合物膳食。

2. 在控制碳水化合物总量的同时应选择低血糖生成指数碳水化合物，可适当增加非淀粉类蔬菜、水果、全谷类食物，减少精加工谷类的摄入。全谷类应占总谷类的一半以上。全谷类摄入与全因死 亡 、冠 心 病 、T2DM 及 结 直 肠 癌 风 险 呈 负相关。

3. 进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。

4. 增加膳食纤维的摄入量。成人每天膳食纤维摄入量应>14 g/1 000kcal。膳食纤维摄入量与全因死亡、冠心病、T2DM 及结直肠癌风险呈负相关。

5. 严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的摄入。

6. 喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂。

（四）蛋白质

1.肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为 15%~20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。

2. 有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病患者蛋白质摄入应控制在每日0.8g/kg体重。

（五）饮酒

1. 不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。

2.女性一天饮酒的酒精量不超过 15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。

3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者应避免空腹饮酒并严格监测血糖。

（六）盐

1. 食盐摄入量限制在每天 5 g 以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。

2. 同时应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。

（七）微量营养素

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素 D 以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素 B12 缺乏。无微量营养素缺乏的糖尿病患者，无需长期大量补充维生素、微量元素以及植物提取物等制剂，其长期安全性和改善临床结局的作用有待验证。

（八）膳食模式

对糖尿病患者来说，并不推荐特定的膳食模式。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员的指导下完成，并结合患者的代谢目标和个人喜好（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），同时监测血脂、肾功能以及内脏蛋白质的变化。

第八章 2型糖尿病的运动治疗

运动锻炼在 2型糖尿病（T2DM）患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性、改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示，规律运动8周以上 可 将 T2DM 患 者 糖 化 血 红 蛋 白（HbA1c）降 低0.66%；坚持规律运动的糖尿病患者死亡风险显著降低

T2DM患者运动时应遵循以下原则：

1. 运动治疗宜在相关专业人员指导下进行。运动前进行必要的健康评测和运动能力评估，有助于保证运动治疗的安全性和科学性。

2.成年T2DM患者每周至少150min（如每周运动5 d、每次30 min）中等强度（50%~70%最大心率运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧 运 动 。即 使1 次 进 行 短 时 的 体 育 运 动（如10 min），累计30 min/d，也是有益的。

3. 中等强度的体育运动包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。较高强度的体育运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、游泳、骑车上坡、足球、篮球等［123］

4.如无禁忌证，每周最好进行 2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h），锻炼肌肉力量和耐力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度宜中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

5. 运动处方的制定需遵循个体化原则。运动项目要与患者的年龄、病情、喜好及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。运动可穿戴设备的使用（如计步器），有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中要注意及时补充水分。

6. 养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。

7.严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

8.T2DM患者只要感觉良好，一般不必因高血糖而推迟运动。如果在进行剧烈的体力活动时血糖>16.7mmol/L，则应谨慎，确保其补充充足的水分。

第九章 戒烟

 1.建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。

2.对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。

第十章 高血糖的药物治疗

糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病（T2DM）高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。T2DM 是一种进展性疾病。在 T2DM 的自然病程中，胰岛 β 细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着 T2DM 病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服降糖药物及口服药物和注射降糖药［胰岛素、胰高糖素样肽⁃1（GLP⁃1）受体激动剂（GLP⁃1RA）］间的联合治疗。

（一）二甲双胍

目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为 T2DM 患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。并可减轻体重。二甲双胍缓释片与普通片的疗效和总体胃肠道不良事件发生率相似。

（二）磺脲类药物

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。

（三）格列奈类药物

格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA1c降低0.5%~1.5%［165］。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。在我国新诊断的T2DM人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较 单 用 瑞 格 列 奈 可 更 显 著 地 降 低HbA1c，但低血糖的风险显著增加。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和重增加，

（四）TZD

TZD的使用有骨折和心力衰竭风险（不建议使用）。

（五）α⁃糖苷酶抑制剂

α⁃糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推荐患者每日2~3次，餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。

（六）DPP⁃4i

DPP⁃4i 通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP⁃4）而减少 GLP⁃1 在体内的失活，使内源性 GLP⁃1 水平升高。GLP⁃1 以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的DPP⁃4i为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

（七）SGLT2i

SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物［103，201⁃204］

，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。目前在我国上市的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。

二、胰岛素

1.T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早

（3个月）开始胰岛素治疗。

2.T2DM 患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素。

3. 对于 HbA1c≥9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者可考虑实施短期（2 周至 3 个月）胰岛素强化治疗。（A）

4. 胰岛素强化治疗可以采用每天 2~4 次注射或CSII方法。（A）

5.T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日 3 次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似。

6.在糖尿病病程中（包括新诊断的 T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。