中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)

1 肥胖的流行与危害

肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病（高血压、高血脂、高血糖）。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国超过一半成人超重/肥胖，6～17岁、6岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%[7]。超重/肥胖造成的并发疾病与死亡风险密切相关，成为可预防疾病及失能的首要原因。

肥胖可导致较高的早期死亡风险，并增加总体死亡率。由于过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病发生相关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等。肥胖甚至还与多种肿瘤的发生相关。2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。

临床数据表明肥胖与个人年医疗支出呈显著正相关，除增加31.8%的直接医疗成本外，还增加61.8%的间接负担。

全生活方式管理是指对超重/肥胖者同时实施多种生活方式干预策略，主要包含饮食管理、体育锻炼和行为干预3个要素。

2 医学减重干预方法

2.1限能量膳食

限能量膳食（calorie restrict diet，CRD）是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500～1000 kcal（男性为1200～1400 kcal/d，女性为1000～1200 kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%～60%，脂肪占每日总能量的25%～30%[13,14]。越来越多的研究表明，CRD是有效的体重管理方法，能够减轻肥胖者体重、减少体脂含量，进而减轻机体炎症反应、降低代谢综合征组分、减少心血管疾病危险因素[15-19]，改善睡眠质量[20]并缓解焦虑症状[21]。

问题1：蛋白质来源对CRD干预的作用有何影响？

提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。

问题2：增加乳制品摄入量对CRD的减重干预有何影响？

增加乳制品摄入量可降低超重/肥胖者的体重和体脂含量，而单纯增加钙补充剂并不能增强减重效果。

2.2  高蛋白膳食

高蛋白膳食（high protein diet，HPD），指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg·d），但一般不超过每日总能量的30%或＞2.0 g/（kg·d）的膳食模式。HPD能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。HPD能减轻体重，改善一系列心血管疾病的危险因素，包括葡萄糖稳态和血脂改善等。

问题3：HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（T2DM）患者的体重和血糖？

HPD有助于超重/肥胖T2DM患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。

问题4：：HPD减重会引起骨质丢失吗？

HPD保持以乳制品为主的优质蛋白来源更有助于维持骨量。以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD补充剂，均有助于减重。

2.3  低碳水化合物饮食

低碳水化合物饮食（low carbohydrate diets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食[45,46]。极低碳水化合物饮食（very low carbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%为目标。LCDs的减重效果显著，但长期LCDs，其维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量均减少，故应额外增加摄入[47]。超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs有利于改善血糖控制。不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期LCDs。生酮饮食可短期用于减重，但除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。

2.4  间歇性能量限制

间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。多项研究发现IER不仅对于减重有效，且对代谢性疾病也具有重要作用。与常规饮食相比，IER干预可以减轻超重/肥胖者的体重，改善脂代谢指标。

2.5  低血糖指数饮食

低血糖指数（glycemic index，GI）食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。低GI饮食可降低餐后血糖峰值，减少血糖波动、胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖和胰岛素应答，促进脂肪酸合成和储存，阻止脂肪动员和分解，降低游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，增加胰岛素敏感性。限制总能量的低GI饮食可减轻肥胖者体重，且短期应用的减重效果优于高GI饮食。

2.6 多种饮食模式

2.6.1终止高血压饮食 终止高血压饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）是从美国大型高血压防治计划发展而来的膳食模式，强调增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，从而提供丰富的钾、镁、钙等矿物质和膳食纤维，增加优质蛋白质和不饱和脂肪酸摄入，减少脂肪尤其是饱和脂肪酸和胆固醇摄入[95]。DASH饮食可有效降低超重/肥胖者的体重、BMI和体脂含量。

2.6.2 地中海饮食 Keys等[100]于20世纪60年代首次确定并提出地中海饮食模式，其膳食结构特点：以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等；鱼、家禽、蛋、乳制品适量，红肉及其产品少量；食用油主要是橄榄油；适量饮红葡萄酒。其营养特点：脂肪供能比为25%～35%，其中饱和脂肪酸摄入量低（7%～8%），不饱和脂肪酸摄入量较高。地中海饮食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体重。

2.7代餐食品减重

代餐食品是为满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量食品。代餐食品可通过减少食物种类、控制食物份量，达到可持续性减重效果，改善肥胖相关疾病的危险因素，并能最小化瘦体重损失，从而保持力量和身体功能及长期维持体重。糖尿病患者应用代餐食品可通过减轻体重进而改善血糖。短期使用代餐食品可有效控制代谢综合征和心血管疾病患者的体重，减少其心血管事件的危险因素。

2.8生物节律与减重

时间限制进食法（time-restricted feeding，TRF）是指限制每天进食时间，禁食在3～21 h，在白天或夜间禁食均可的一种饮食方式[126]。常见有4 h、6 h、8 h进食3种限制类型。目前尚无足够证据证明TRF对减重的长期效果。

2.9微量营养素

医学营养减重除了关注总能量和宏量营养素比例外，微量营养素缺乏也同样需要引起重视。由于食物总摄入量减少或种类受限，营养素缺乏的风险上升。因此要同时补充复合维生素与微量元素、钙、铁和维生素类。

2.11医学营养减重与教育

营养教育将各种能促进营养信息交流的教育策略进行组合，辅以环境支持，培养或引导个体及群体自愿采用有益健康的食物以及采取其他与食品、营养相关的行为。营养教育能显著改善社会心理相关指标，对肥胖者予以营养教育，能显著降低其抑郁评分。

2.12 医学营养减重与行为辅导

行为辅导是指一系列运用心理学和健康行为学原理塑造良好的个体健康行为，矫正不良生活方式的干预措施[181]。包括自我监测、目标设定、问题解决。可通过定期的团队活动、知识学习、健康行动竞赛、兴趣组等多样化方式来鼓励患者持续坚持良好的膳食和减重相关行为。采用远程医疗进行医学营养减重可能对成人减重有效，建议实施远程医疗干预至少6个月，并应重视干预后的随访。

2.13医学营养减重与药物治疗

BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2合并肥胖相关并发症之一的患者，建议在生活方式和行为干预基础上应用药物减重治疗。我国目前批准应用的减重药物有奥利司他。

对于超重/肥胖的T2DM患者，以下药物有助于减重？

（1）二甲双胍作为T2DM一线治疗药物，适用于超重/肥胖的T2DM患者，有助于减重。（2）GLP-1受体激动剂可以使超重/肥胖的T2DM患者有明确的减重获益。

（3）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium glucose cotransporter 2，SGLT-2）抑制剂在有效控制血糖的同时可使糖尿病患者体重下降。

（4）二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂在糖尿病患者治疗中减重作用不确切，目前认为对体重呈中性影响。

2.14减重与代谢手术

减重与代谢手术，通过外科或者内镜方式改变胃肠道的解剖和/或连接关系，以调整营养摄入、吸收和代谢转化，从而减轻体重，逆转肥胖相关的代谢紊乱，降低心脑血管事件发生率，最终改善生活质量、延长预期寿命。目前具有较多临床证据且获得多个国家级学会正式认可的减重手术治疗方式包括胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）、Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）等或联合术式。

减重术后如何预防营养不良及相关并发症的发生？

（1）在减重术后应补充足量的蛋白质。

（2）应对所有减重术后者进行维生素D和骨密度筛查，并推荐预防性口服维生素D3 3000 U/d；钙摄入量要求为1200～1500 mg/d。

（3）减重术后常规补充350～1000 μg/d维生素B12。对已存在维生素B12缺乏的患者，每日需补充1000 μg直至指标正常，并以推荐剂量维持。（证据等级B，强推荐；同意比例93.4%）

（4）减重术后可按需补充维生素B1。

（5）减重术后应常规监测铁代谢指标，一旦发生缺铁性贫血应即时补充铁剂与维生素C。

2.15 医学减重后的体重维持

减重成功后仍需参与长期的综合减重维持计划，并采用传统面对面或互联网等方式进行随访管理[282,283]。

2.16精准营养与医学减重

精准营养应包括3个层级：群体层面，考虑传统的年龄、性别等因素；个体化层面，根据个体的人体测量、生化代谢数据、身体活动等营养状况表型信息给予营养建议；基因营养层面，根据个体不同基因对食物产生不同反应等信息给予营养建议，精准营养方案可通过结合饮食习惯、食物行为、身体活动、营养基因组学、代谢组学、微生物、深度表型等方面综合考虑的精准营养罗盘指导实施[296]。

2.17 运动与医学营养减重

缺乏身体活动是超重/肥胖的重要危险因素之一，运动的作用是通过增加能量消耗达到负能量平衡。运动应作为医学营养减重治疗的重要基石。运动减重存在显著的剂量-效应关系。超重和肥胖个体每周至少150 min中等强度运动以达到适度减重的效果；如要达到减重≥5%的效果，每周运动时间应达到300 min，运动强度应为中-高强度运动量或运动能量消耗达2000 kcal/周及以上。

（1）建议以有氧运动结合抗阻训练作为减重的运动方式。

（2）中等强度连续运动（moderate-intensity continuous training，MICT）。

利用零碎时间累积多次短时运动，在运动量相同的情况下，减重效果甚至优于一次连续长时间运动。

2.18心理治疗与医学营养减重

肥胖症所导致的体型和外观变化及其躯体并发症又会带来自卑、自责等负性心理感受，心理治疗纳入常规的减重措施[5,341]。

2.19医学营养减重与饮料

2.19.1甜味剂与医学营养减重 过量糖摄入是现代社会导致肥胖的饮食因素之一。蔗糖的替代品较以往任何时候都受到更多的关注。开发经济、安全的甜味剂来取代糖是非常必要的。

3 特殊人群部分

3.1  重度肥胖者的医学营养减重

BMI≥37.5 kg/m2时（或存在合并疾病的情况下BMI≥32.5 kg/m2）称为重度肥胖，健康风险会随体重增加而升高。减轻体重有助于降低并发症发生风险[408,409]。重度肥胖个体应接受包括强化的综合性生活方式干预、药物治疗和代谢手术在内的积极治疗。尽管代谢手术仍然是减重和维持减重效果以及改善合并症和死亡率的最有效方法[410,411]，生活方式干预作为实现减重和治疗与肥胖相关合并症的基础方法。由于重度肥胖者可能存在多种合并症，如高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、睡眠呼吸暂停综合征等，应由MDT团队共同参与，评估其整体风险、治疗意愿、既往减重病史、膳食习惯、运动习惯与活动能力以及心理/精神状态，制订个体化治疗计划。在MDT团队规律监测、严密随诊的条件下，可短期选择极低能量代餐食品（＜800 kcal/d）作为重度肥胖者的营养干预方案。

3.2   围孕期管理与医学营养减重

中国育龄女性超重率和肥胖率分别达到25.4%和9.2%。孕前肥胖会增加早期流产和反复流产的风险[434,435]，同时母亲孕前和孕期肥胖均增加孕期并发症和不良妊娠结局风险[219]。对超重/肥胖孕妇进行生活方式干预可改善孕期增重和妊娠结局[436]。合理的饮食干预可以减少孕期增重[437,438]，孕前减重是改善肥胖女性生育能力的有效手段，能有效提高自然受孕率[443]，但短时间大幅度减重并不能增加活产率[444]。肥胖女性孕前减重后接受辅助生殖治疗的妊娠率和活产率均有所提高[445,446]。对超重/肥胖孕妇实施包含饮食干预在内的生活方式干预（个性化饮食指导、低GI饮食、DASH饮食等）可改善孕期增重。超重/肥胖女性孕期存在维生素D缺乏高风险，应加强孕期检测。补充高剂量维生素D可能改善妊娠结局。

3.3儿童和青少年肥胖者与医学营养减重

《中国儿童肥胖报告》指出我国儿童的超重/肥胖率不断攀升。儿童肥胖可能出现包括心血管系统、皮肤、内分泌系统、消化系统、神经系统、骨骼系统、心理和肺部健康的异常。持续的饮食管理和有效运动是肥胖儿童的长期管理模式。营养治疗为肥胖儿童和青少年首选的一线治疗方式，但管理模式不同于成人，在限能量的同时还要保障其正常生长发育，肥胖儿童和青少年减重膳食三大营养素比例建议按照《中国居民膳食指南（2016）》推荐饮食结构，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～25%，由MDT团队（包括内分泌医生、营养医生/营养师、运动专家、心理医生等）以及更多的家庭、学校及社会参与。对于超重/肥胖儿童和青少年，每天至少60 min中-高强度有氧运动，其中每周至少有3 d高强度有氧运动，每周2～3次抗阻运动和骨骼负重运动。坚持减重后的长期随访，包括面对面问诊或电话等形式，对维持超重/肥胖儿童和青少年减重成果、促进身心健康及改善生活质量具有积极影响。

3.4 老年肥胖者与医学营养减重

随着年龄增长，人体成分会发生较大变化，脂肪越来越多地沉积在骨骼肌和肝脏，骨骼肌质量和力量逐渐衰退，更容易发生少肌性肥胖。老年少肌性肥胖可定义为与年龄相关的骨骼肌力量降低、质量减少、功能减退及肥胖为主要特点的老年常见综合征。在少肌性肥胖的发病机制中，肌肉减少与肥胖密切相关，共同引发多种并发症。因此，老年少肌性肥胖者适度减重对提高生活质量和健康至关重要。（1）少肌性肥胖老年人适当提高膳食蛋白质摄入，在限能量的同时保证蛋白质摄入在1.0～1.5 g/（kg·d）；

（2）膳食蛋白质应均衡分配至各餐中，每餐至少含25～30 g蛋白质，既要保证数量又要保证质量，以刺激肌肉蛋白合成。短期采用限能量代餐饮食能够降低肥胖老年人体重和脂肪，但应保证充足营养素的摄入。

3.5糖尿病与医学营养减重

成人糖尿病患病率高达12.8%，而超重/肥胖T2DM患者约占糖尿病总患者的58.3%[513,514]。医学营养治疗能够有效帮助超重/肥胖糖尿病患者达到并维持目标体重，同时可以预防或缓解糖尿病。超重/肥胖糖尿病患者应将减重初始目标设立为减轻体重5%～10%。

3.6痛风与医学营养减重

在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸浓度＞420 μmol/L可定义为高尿酸血症[540]。肥胖会促进胰岛素抵抗，进而减少肾尿酸排泄，从而导致高尿酸血症[542]。肥胖患者减轻体重可以降低尿酸水平，减少痛风性关节炎的发生[543,544]。

肥胖的痛风患者可选择地中海饮食或DASH饮食，不仅可以减轻体重，还可以降低痛风发生风险。