2020年6月8日，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）、糖尿病护理和教育专家协会、营养和饮食学会、美国医师助理学会、美国护理医师协会、美国家庭医生学会和美国药剂师协会联合发布了《成人2型糖尿病自我管理教育和支持专家共识（2020 版）》［以下简称糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）专家共识］［1］，强调了DSMES在糖尿病综合医疗护理中的重要性。ADA卫生保健和教育主席Mary·De Groot博士指出“一系列强有力的科学证据证明，DSMES在指导患者、家庭成员和糖尿病教育团队进行糖尿病管理所需的强化行为方面发挥关键作用。DSMES有利于改善医疗效果、提升患者幸福感，因此，DSMES应贯穿糖尿病的整个病程中持续进行”。这项联合共识为DSMES实施的四个关键时机提供了细节方案，并为糖尿病教育团队和卫生系统提出了具体建议，以期提高DSMES的获取度及利用率。本文中我们结合该版共识与中国成人2型糖尿病自我管理工作现状与研究进展进行分析探讨，提出相应的策略和行动展望。
一、DSMES在我国的发展与现状
2020年最新的流行病学调查数据显示，我国2型糖尿病患病率约12.8%［2］。据2019年国际糖尿病联盟发布的糖尿病地图统计，中国2型糖尿病患者数目仍位居榜首达1.16亿，占全球2型糖尿病患病人数的1/4，糖尿病相关医疗总费用达1 090亿美元，成为除美国之外糖尿病相关医疗花费最多的国家［3］。中共中央国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，要进一步规范2型糖尿病患者的健康服务管理，提高糖尿病的防治水平。
针对2型糖尿病，目前国内临床一线的工作重心受限于各种条件，主要还集中在糖尿病及其并发症的诊治，对2型糖尿病患者DSMES的关注度虽有提升，但仍存在规范性不强、可操作性不高的缺陷。目前国内外研究均表明DSMES有利于2型糖尿病患者血糖控制，改善患者的预后。因此，如何规范并加强糖尿病患者的自我管理是我们目前面临的重要问题。
DSMES能针对临床、社会心理和行为方面的管理与教育进行综合处理，引导糖尿病患者自信地完成日常自我护理，逐步向更健康的生活方式转变，最终实现改善糖尿病预后。鉴于我国糖尿病患者数量庞大且医疗花费巨大，亟需建立适合中国国情的专业化、规范化、标准化的DSMES的管理模式。
我国糖尿病自我管理教育起始于20世纪90年代中期，但由于教育模式较单一，糖尿病患者被动学习，效果不佳。在中华医学会糖尿病学分会的领导下，在中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组委员们的共同努力下，我国糖尿病教育与管理历经十余年的发展，特别是在教育者培训、教育指南和共识等标准化过程中逐步追赶发达国家的脚步，于2017年发布了第一部《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识》，首次为中国2型糖尿病患者自我管理提供了标准化的管理依据，不仅规范化了处方内容与形式，还明确了自我管理处方的实施流程及具体时机和操作细节。
《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识》指出，自我管理处方需囊括多学科、多方面内容，包括综合评估、个性化控制目标、情绪管理、自我监测、饮食管理、运动管理、用药管理、胰岛素注射技术、糖尿病并发症筛查以及卫生资源支持。在中华医学会糖尿病学会等学术组织的积极推动下，部分地区的DSMES已被纳入医疗门诊及社区卫生服务中心，作为常规诊疗项目开展。通过借鉴国外经验，部分医院已经开展了以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教育相结合的DSMES模式。例如，上海、南京开展的同伴支持模式均有效地促进了社区DSMES工作［4, 5, 6］。随着信息化和互联网技术的发展，已有多家医院开始使用智能化处方系统，并且有研究证实，应用该系统有助于提高糖尿病患者饮食、运动及用药等多方面的依从性，改善血糖水平。另外，近年来随着运动疗法的提倡，东南大学附属中大医院内分泌科进行了医体融合模式的探索，为糖尿病患者的强化运动干预提供了借鉴方案［7］。
二、DSMES可创造的临床获益
DSME的目标是支持患者做出正确决策、解决问题，并主动和健康护理团队合作，从而改善患者的临床结局、健康状况和生活质量。近年来临床研究显示，DSMES能带来临床、社会心理和行为多方面的获益，具体表现为以下几个方面。
1. 改善血糖控制：大量国外研究表明，DSMES有助于降低糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）水平。在同样采用多种治疗模式（生活方式、口服和注射药物）的方案下，进行DSMES的2型糖尿病患者HbA1c水平较未进行者下降0.45%~0.57%，糖尿病相关并发症的发生率、恶化率及全因死亡率均显著降低［8, 9］。此外，糖尿病教育者所花费的时间与患者的预后也密切相关。研究表明，6~12个月内完成10 h以上DSMES的糖尿病患者和持续参与DSMES的患者，其死亡率及HbA1c水平均显著降低［10, 11］。这从侧面进一步支持了DSMES在协助血糖达标方面的作用。
2. 提高糖尿病患者生活质量：DSMES通过改变生活方式，如制定并实施健康的饮食计划、参与规律的体育活动、参加同伴教育活动等，不仅能协助血糖达标，而且有利于缓解患者焦虑、抑郁的情绪，减轻糖尿病相关压力，加强应对问题的能力，提高生活质量，从而改善糖尿病患者的结局［4， 12, 13］。
3. 降低医疗成本：研究证实，相比于未接受DSMES的患者，参与DSMES的患者在面临日常选择时，采用最佳决策的可能性更高，最终导致其医疗保健费用更低［14］。尽管对于接受DSMES的患者而言，门诊和药房花费较高，但这些费用能被较低的急诊医疗护理费用所抵消，通过减少急诊、住院及再入院次数，降低糖尿病并发症风险相关的医疗费用，DSMES具有较高的成本效益［15, 16］。据报道，2017年美国糖尿病相关的成本为3 270亿美元，包括直接医疗成本（1 760亿美元）和生产力损失（690亿美元）。在美国，糖尿病患者的医疗费用约占医疗费用的四分之一，61%花费在65岁以上的老年人。由于糖尿病和糖尿病相关并发症的发病率不断上升，美国的医疗保健系统已无法承担糖尿病相关医疗费用，因此ADA大力提倡普及DSMES，为糖尿病提供了一条既能降低医疗成本又能改善临床结局的途径。
三、DSMES在我国的发展与展望
1. 树立糖尿病自我管理的理念：DSMES专家共识强调，医疗提供者需告知糖尿病患者启动并持续DSMES的获益。在我国，很多医务工作者能对成人2型糖尿病患者进行积极筛查及诊治，取得了较好的效果。然而，在DSMES方面，却存在普及度不广、教育程度不深的现象。多数在基层医院初诊的患者，无法在初诊时得到全面系统的糖尿病自我管理教育，普遍抱有“只服药，不改变生活方式”的态度，最终发展到不可逆转的急性或慢性并发症，导致过早致残或死亡。因此，糖尿病医疗工作者需全面树立DSMES的理念，知晓糖尿病教育分级管理、分级转诊工作的重要意义。如果基层医疗机构无条件开展DSMES，可建议患者转诊至上级医院。转诊进行糖尿病教育可在很大程度上影响患者的行为，未转诊进行糖尿病教育患者的自我管理参与率极低，而经卫生保健工作者转诊进行糖尿病教育的患者其自我管理参与率可高达83%［17］。鉴于患者对医务人员的信任，如果自己的医生非常重视糖尿病教育，患者自己也会更重视糖尿病教育。此外，糖尿病作为一种典型的慢性非传染性疾病，终身患病的特点使得患者的需求会随时间的推移有所改变。因此，DSMES应贯穿患者的终生，而不仅仅只是在确诊时或出现特殊情况的时候进行，只有真正在日常医疗和生活中持续进行，才能确保患者在病程的不同阶段获得糖尿病管理所需的正确信息及支持。
2. 树立“多学科协作”的理念：DSMES专家共识推荐：需建立以医学营养治疗为核心的高质量的糖尿病护理，医疗提供者应确保将医学营养治疗与总体管理战略（包括DSMES、药物治疗和体育活动）协调起来。糖尿病患者不仅需要通过药物控制血糖，生活方式的改变也同样重要。DSMES专家共识指出，医学营养治疗是高质量糖尿病护理的核心组成部分［1］。研究证实，医学营养治疗能使HbA1c水平降低达2%［18］。因此，需要注册营养师对患者进行规范化饮食教育，制定个性化食谱，在提高生活质量的同时促进血糖合理达标。另外，由于运动疗法能显著降低血糖，改善代谢异常，近年来已成为糖尿病综合治疗中的关键手段之一。因此，可借鉴北大模式和东南大学模式，建立医体融合的健康指导中心，为患者提供个性化的糖尿病运动康复指导。
3. 建立及时转诊及合理付费制度：DSMES专家共识建议，考虑到与DSMES相关获益的成本节约，卫生政策、支付者、卫生系统、提供者和卫生保健团队需要促进报销程序和其他财政支助手段。如前所述，对于无条件开展DSMES的地区，糖尿病专科医务人员可建议患者转诊至上级医疗机构，待患者在上级机构获得教育管理处方指导后，再由基层医疗机构或签约家庭医生依照处方指导的内容提供教育管理和持续性的支持。
鉴于目前我国分级诊疗制度的逐步落地实施和家庭医生签约制的普及，如将DSMES纳入转诊流程执行，并推动各级医疗机构进行合理的付费服务，既能满足不同患者对教育管理和支持服务的个体化需求，又能提高医护人员和患者参与DSMES的积极性，推动教育管理与支持的可持续发展，从而提高2型糖尿病患者接受教育与管理的可及性及依从性。
4. 充分利用新技术实施糖尿病自我管理的无缝对接：DSMES专家共识指出：卫生系统、临床实践者、糖尿病患者和DSMES服务提供者相互合作，为糖尿病人群参与DSMES面临的障碍提供解决方案。如提供远程保健模式、指导方案、即时服务、在线资源、讨论小组和针对特定群体的项目，同时最大化支持健康行为相关的社区资源。随着科学技术的飞速发展，移动应用程序和远程监控能够更加有效地支持DSMES远程实施，不仅为基层糖尿病医疗工作者带来专业培训的机会，也为交通不便和需要居家管理的患者带来远程学习的可能，更可以直接有效地通过数字化的方式推动院内、院外糖尿病一体化管理，通过远程医疗、在线指导、线上讨论小组和针对特定群体的同伴项目等把患者从线上到线下有序组织起来，并为患者行为改变和生活方式干预提供更多的支持和资源。
远程医学与DSMES相结合提供的同伴支持在社区越来越受到患者的欢迎。我国已经在不同地区以不同形式进行了多年的探索和实践，线上线下有效互通的模式既能保证患者接受到正确有效的DSMES内容，也能节约医疗资源匮乏地区的培训费用，实现更好的可及性。
综上，目前DSMES在我国糖尿病防治管理中的应用尚处于探索阶段，依然缺乏关于DSMES的原创性研究，如何开展大型的队列研究，如何将分层培训、及时转诊及教育付费制度落到实处，探索出适合我国国情的DSMES体系并推广到基层医院，使DSMES成为糖尿病初诊初治患者的一项必备课程，进一步提高糖尿病自我管理的普及率和规范率，是我们面临的重要问题。
